Barreiras à adoção de anastomose intracorpórea em procedimentos colorretais entre cirurgiões gerais australianos

3 DISCUSSÃO

Entre esta amostra de cirurgiões gerais australianos, a ECA foi a técnica cirúrgica mais preferida e comumente realizada para anastomose colorretal. Essas descobertas contrastam com os resultados do estudo MERCY, onde 72% dos cirurgiões seniores favoreceram a ICA. Como esperado, os cirurgiões com maior volume colorretal preferiram a ICA, provavelmente devido à maior familiaridade com a técnica. Notavelmente, os cirurgiões regionais mostraram uma preferência maior pela ICA em relação aos seus colegas metropolitanos, provavelmente distorcida pela maior participação de cirurgiões regionais com interesses específicos em cirurgia colorretal.

A clara preferência por ECA em comparação com ICA entre cirurgiões gerais nesta amostra provavelmente surge devido a equívocos nos resultados dos pacientes com técnicas de ICA. Em uma meta-análise de estudos existentes comparando ICA e ECA em hemicolectomia direita, van Oostendorp et al demonstraram que ICA estava associada à diminuição da morbidade em curto prazo. A análise de subgrupos de estudos concluídos após 2012 mostrou que a diminuição estatisticamente significativa na morbidade em curto prazo, bem como a diminuição do tempo de internação em 0,77 dias (IC de 95% = -1,17 a -0,37) ao usar ICA. Além disso, houve uma diminuição na taxa de infecções do sítio cirúrgico com técnicas de ICA, mantendo taxas semelhantes de taxas de vazamento anastomótico. Da mesma forma, a meta-análise de rede de Rausa et al de ensaios clínicos controlados e randomizados mostrou ainda que as taxas de complicações pós-operatórias após ICA laparoscópica e ICA robótica apresentaram taxas mais baixas de complicações pós-operatórias quando comparadas com técnicas de ECA aberta e laparoscópica. Além disso, eles também demonstraram tempo de internação hospitalar semelhante entre ICA robótica e laparoscópica e tempo de internação hospitalar significativamente menor com hemicolectomia robótica quando comparada com ECA laparoscópica e técnicas abertas. Ao comparar apenas ICA robótica e ECA, não houve diferença entre o tempo de internação hospitalar e a taxa geral de complicações e, ainda assim, a ICA ainda demorou mais para ser concluída. Os procedimentos robóticos diferem dos procedimentos laparoscópicos por fornecerem maior articulação e visualização tridimensional (3D). O tempo operatório em hemicectomias direitas com ICA demonstrou ser concluído mais rapidamente com laparoscopia 3D em comparação com robótica, com resultados semelhantes para os pacientes, sugerindo que benefícios adicionais surgem devido à melhor visualização dos planos de tecido por meio de 3D em vez do aumento da articulação, o que também foi demonstrado em outros procedimentos cirúrgicos. Posteriormente, estudos publicados após essas meta-análises mostram resultados semelhantes. O estudo MERCY (2022) foi capaz de demonstrar diminuição de infecções no local cirúrgico, tempo para dieta regular e perda sanguínea intraoperatória estimada, mantendo taxas de mortalidade e readmissão semelhantes. Da mesma forma, o estudo MIRCAST (2023), um estudo de coorte prospectivo, foi capaz de demonstrar que a ICA estava associada a menor complicação geral como um fator independente quando comparada à ECA na hemicolectomia direita (OR: 0,64; p-valor = .001). Portanto, parece haver evidências significativas de que a ICA oferece melhores resultados de curto prazo quando comparada à ICA.

A principal barreira para a adoção da ICA foi o aumento percebido do tempo operatório devido à maior dificuldade técnica na realização da ICA. Embora o aumento do tempo operatório tenha demonstrado provavelmente levar a infecções endógenas e exógenas na cirurgia, as técnicas de ICA têm de fato mostrado diminuição das infecções do sítio cirúrgico. Além disso, com o aumento da experiência com ICA, há uma melhora significativa no tempo operatório, comparável à ECA. Embora tenha sido demonstrado que as técnicas de ECA são realizadas 13 minutos mais rápido no estudo MERCY e 30 minutos mais rápido no estudo MIRCAST quando comparadas à ICA. Por fim, embora a ICA seja tecnicamente mais desafiadora e possa resultar em tempos operatórios mais longos, estudos indicam que, uma vez que os cirurgiões progridem na curva de aprendizado, o tempo gasto para os procedimentos de ICA pode ser equivalente ao ECA.

Este estudo mostrou que foram principalmente fatores cirúrgicos que afetaram o processo de tomada de decisão para escolher ECA em vez de ICA. A fragilidade do paciente ou fatores que seriam percebidos como maior dificuldade operatória resultariam em aqueles com menos experiência cirúrgica e experiência colorretal escolhendo ECA em vez de ICA. No estudo de coorte prospectivo MIRCAST, foi visto que ECA foi concluída com mais frequência em pacientes da American Society of Anaesthesiologists (ASA) III e IV, sugerindo que os cirurgiões preferiram concluir ECA em pacientes que pareciam estar mais doentes. Da mesma forma, no estudo de coorte retrospectivo MERCY, houve um aumento na incidência de comorbidades no grupo ECA em comparação com ICA. No entanto, parece haver taxas semelhantes na realização de ECA e ICA em pacientes com cirurgia abdominal anterior, doença abdominal anterior, preparação mecânica do intestino, índice de massa corporal (IMC) e idade. Portanto, não é provável que esses fatores afetem a tomada de decisão na escolha da técnica cirúrgica. Além disso, as taxas de ECA e ICA foram semelhantes em relação ao tamanho do tumor, envolvimento nodal, invasão tumoral, sugerindo que isso não afetou o processo de tomada de decisão. Portanto, estudos de coorte futuros devem ter como objetivo controlar comorbidades, ASA, aderências extensas, linfadenectomia estendida, múltiplas ressecções viscerais e casos de emergência para garantir uma comparação apropriada entre as técnicas de ICA e ECA.

A incisão de Pfannenstiel surgiu como o local preferido de extração e foi previamente mostrada como o local ideal para extração de espécimes devido à menor taxa de hérnia incisional em comparação a outros locais. Locais suprapúbicos e locais peri-umbilicais foram subsequentemente os dois próximos locais de extração mais comuns identificados neste estudo. No entanto, a meta-análise de den Hartog et al comparando locais comuns de extração em procedimentos colorretais minimamente invasivos demonstrou que locais de extração não medianos tiveram incidência significativamente menor de hérnia incisional em comparação com locais medianos, sem qualquer diferença nas taxas de infecção do local cirúrgico e Pfannenstiel permanecendo a escolha superior em termos de diminuição da taxa de hérnia incisional do local de extração. Embora, o local de extração do espécime possa ser influenciado por uma série de fatores, incluindo limitações anatômicas, preferência dos cirurgiões e aderências perto do local. Em última análise, a escolha do local de extração pode ser influenciada por vários fatores, mas está claro que o alinhamento com recomendações baseadas em evidências é necessário.

Uma limitação deste estudo inclui o pequeno tamanho da amostra. Isso é inerentemente difícil de resolver em um estudo de e-mail não incentivado de cirurgiões que seriam obrigados a se voluntariar para se envolver. Portanto, o viés do respondente pode influenciar os resultados, por meio do qual aqueles que têm opiniões ou interesses particularmente fortes no tópico são mais propensos a responder. Além disso, dos cirurgiões convidados, seria difícil determinar a proporção que não atendeu aos critérios de inclusão; ou seja, cirurgiões gerais que não concluem procedimentos colorretais foram convidados a concluir a pesquisa. Portanto, a taxa de resposta real seria esperada ser maior. Outra limitação deste estudo é que 88,4% dos entrevistados relataram menos de 50 procedimentos colorretais por ano, e não está claro por que houve uma alta proporção de cirurgiões com menos experiência em procedimentos colorretais que responderam. No entanto, isso ajudou a identificar quais barreiras os cirurgiões com menos experiência consideram ao adotar a ICA. Da mesma forma, este estudo tem um alto número de participantes que não são a favor da ICA, o que forneceria uma visão significativa sobre quais fatores afetam a tomada de decisão ao escolher a técnica operatória.

4 CONCLUSÃO

Por fim, dentro desta amostra de estudo de cirurgiões gerais australianos, houve uma preferência por técnicas de ECA em cirurgia colorretal, apesar dos benefícios que a ICA oferece. As barreiras identificadas incluíram aumento do tempo operatório, nenhuma diferença percebida nos resultados do paciente e diminuição da experiência operatória. Auditorias de técnica cirúrgica devem ser concluídas para garantir que a prática esteja alinhada com evidências atualizadas de técnica cirúrgica e garantir desenvolvimento profissional contínuo.