Procedimento laparoscópico de Warshaw em neoplasia pseudopapilar sólida pediátrica do pâncreas: viabilidade técnica e resultados oncológicos
Resumo
A obtenção de ressecção com margem negativa é crucial no tratamento de neoplasia pseudopapilar sólida (NPS) do pâncreas, enquanto a preservação do baço durante a pancreatectomia distal é altamente desejável em casos pediátricos. O procedimento laparoscópico de Warshaw (Lap-WT) é inestimável quando o envolvimento tumoral em vasos esplênicos complica a preservação. No entanto, a viabilidade do Lap-WT em pacientes pediátricos permanece controversa. Este estudo apresenta os resultados clínicos de três casos pediátricos de NPS submetidos a Lap-WT. A idade média foi de 10 anos, com tamanho médio do tumor de 50 mm. O Lap-WT demonstrou resultados bem-sucedidos com tempo médio de operação de 311 min e perda de sangue de 12 mL. Não ocorreram complicações pós-operatórias, com tempo médio de internação hospitalar de 8 dias. O acompanhamento de longo prazo mostrou trombocitopenia leve e aumento do volume do baço em dois casos, varizes perigástricas em um, sem complicações hemorrágicas. Não foram observados casos de recorrência do tumor. Lap-WT surge como uma abordagem viável para SPN pediátrico, garantindo a preservação do baço sem comprometer os resultados oncológicos.
1 INTRODUÇÃO
Neoplasia pseudopapilar sólida (NPS) do pâncreas é uma neoplasia maligna rara e de baixo grau, estimada em 1%–2% de todos os tumores pancreáticos exócrinos. Embora a NPS constitua a maioria das neoplasias pancreáticas pediátricas, representando aproximadamente 70% dos casos entre crianças, sua incidência geral de NPS neste grupo demográfico é baixa, apresentando desafios distintos em seu tratamento. Embora esses tumores malignos de baixo grau normalmente exijam ressecção cirúrgica com margem negativa, alcançando uma taxa de sobrevida louvável de 5 anos de mais de 95%, sua ocorrência no pâncreas do lado esquerdo de crianças requer um equilíbrio delicado entre alcançar a ressecção curativa e preservar o baço devido ao seu papel fundamental no sistema imunológico.
A pancreatectomia distal laparoscópica com preservação do baço (DP) utilizando o procedimento de Warshaw (Lap-WT) foi relatada como uma técnica viável para preservação do baço em adultos com tumores benignos ou malignos de baixo grau. Esta técnica é notavelmente aplicável quando o tumor está aumentado ou preso aos vasos esplênicos, tornando assim a preservação desses vasos desafiadora. Por outro lado, os relatórios que abordam especificamente a viabilidade técnica e oncológica da Lap-WT para SPN entre pacientes pediátricos são extremamente limitados.
Este estudo apresenta os resultados clínicos de três casos pediátricos de NPS submetidos a Lap-WT, com foco particular na avaliação dos resultados clínicos em longo prazo.
1.1 Apresentação do caso
Três pacientes pediátricos com menos de 15 anos diagnosticados com SPN foram submetidos a Lap-WT em nossa instituição. A indicação para Lap-WT nesses casos foi determinada por nossos critérios institucionais, que consideram fatores como malignidades de baixo grau e a presença de tumores exibindo envolvimento de vasos esplênicos, conforme revelado por imagem pré-operatória. A tabela delineia as características pré-operatórias dos pacientes dos três casos pediátricos diagnosticados com SPN que foram submetidos a Lap-WT. O estudo incluiu um paciente pediátrico do sexo masculino e dois do sexo feminino com idade mediana de 10 anos (intervalo: 8–13). O índice de massa corporal (IMC) mediano foi de 17,5 (15,9–20,7) kg/m2, e a classificação do estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) foi classe 1 para todos os casos. O tamanho máximo mediano do tumor foi de 50 mm (intervalo: 28–66 mm). Os tumores estavam localizados na cauda do pâncreas, e os vasos esplênicos foram comprimidos e deformados pelo tumor em todos os casos (Figura ). A transecção pancreática foi planejada no colo pancreático em todos os casos. A espessura mediana do pâncreas na linha de transecção, medida na tomografia computadorizada (TC) pré-operatória, foi de 7 (5–10) mm.
| Caso 1 | Caso 2 | Caso 3 | |
|---|---|---|---|
| Características do paciente | |||
| Gênero (masculino/feminino) | Fêmea | Macho | Fêmea |
| Idade (anos) | 13 | 10 | 8 |
| Altura (cm) | 148,7 | 135 | 137 |
| Peso corporal (kg) | 45,8 | 29.0 | 32,9 |
| Índice de massa corporal (kg/m2) | 20.7 | 15.9 | 17,5 |
| Classificação do estado físico ASA (I–VI) | Classe I | Classe I | Classe I |
| Localização do tumor (corpo/cauda) | cauda | cauda | cauda |
| Tamanho do tumorum (milímetros) | 66 | 50 | 28 |
| Linha de transecção do pâncreas (pescoço/corpo/cauda) | pescoço | pescoço | pescoço |
| Espessura do pâncreas na linha de transecção (mm) | 5 | 7 | 10 |
| Resultados perioperatórios | |||
| Tempo de operação (min) | 344 | 311 | 244 |
| Perda de sangue estimada (mL) | 12 | 12 | 0 |
| Conversão para cirurgia aberta (sim/não) | Não | Não | Não |
| Complicação pós-operatória (C–D IIIa ou mais) (sim/não) | Não | Não | Não |
| CR-POPF (grau B ou C) (sim/não) | Não | Não | Não |
| Infarto esplênico após cirurgia (sim/não) | Não | Não | Não |
| Complicações infecciosas pós-operatórias (sim/não) | Não | Não | Não |
| Duração da internação hospitalar (dias) | 13 | 8 | 7 |
| Estado microscópico da margem cirúrgica (positivo/negativo) | Negativo | Negativo | Negativo |
| Resultados clínicos a longo prazo | |||
| O desenvolvimento do perigástrico variab (sim/não) | Sim | Não | Não |
| Sangramento de varizes gástricas (sim/não) | Não | Não | Não |
| Complicação de doença infecciosa (sim/não) | Não | Não | Não |
| Ocorrência de diabetes mellitus após cirurgia (sim/não) | Não | Não | Não |
| Recorrência do tumor após cirurgia (sim/não) | Não | Não | Não |
| Período de observação após a cirurgia (meses) | 79,6 | 44,0 | 29,9 |
Abreviações: ASA, Sociedade Americana de Anestesiologistas; C–D, classificação de Clavien–Dindo; CR-POPF, fístula pancreática pós-operatória clinicamente relevante.
um Diâmetro máximo do tumor.
b Veias tortuosas maiores que 5 mm de diâmetro ao longo da borda externa da parede gástrica na imagem de tomografia computadorizada pós-operatória.
Achados de tomografia computadorizada (TC) aprimorada pré e pós-operatória em três pacientes submetidos à pancreatectomia distal laparoscópica com preservação do baço com procedimento de Warshaw para neoplasia pseudopapilar sólida. As tomografias computadorizadas aprimoradas verificaram perfusão esplênica adequada, sem infarto esplênico notável detectado em nenhum caso no dia pós-operatório (POD) 5 ou 7.
Todas as cirurgias foram realizadas por um cirurgião especialista certificado pela Sociedade Japonesa de Cirurgia Hepato-Biliar-Pancreática e um cirurgião qualificado pelo sistema de qualificação de habilidades cirúrgicas endoscópicas da Sociedade Japonesa de Cirurgia Endoscópica, empregando técnicas padronizadas (YM). O paciente foi posicionado em posição supina de Trendelenburg reversa sob anestesia geral. Uma técnica aberta foi empregada para criar pneumoperitônio através de um trocarte periumbilical de 12 mm sob visão direta. A pressão abdominal foi mantida em 10 mmHg pela insuflação de gás CO2 usando o sistema AirSeal para todos os casos. Posteriormente, dois trocartes de 12 mm, dois de 5 mm e um de 3 mm foram colocados no abdômen, conforme mostrado na Figura . O procedimento começou com a dissecção da cauda pancreática do hilo esplênico para isolar a artéria e veia esplênica distal, utilizando uma abordagem cauda-primeiro (Figura e Vídeo ). A artéria e a veia esplênicas distais foram coletivamente circundadas e fixadas proximalmente à raiz da artéria e veia gastroepiploica esquerda. Para elevar o estômago, o antro foi retraído usando uma fita de pano, seguido pela elevação da prega gastropancreática usando uma pinça de 3 mm. Além disso, a parede posterior do corpo superior do estômago foi elevada em direção à parede abdominal usando uma agulha reta. Posteriormente, a raiz da artéria esplênica foi isolada e dividida. A transecção pancreática foi conduzida usando um grampeador de fileira tripla com ácido poliglicólico (Endo-GIA™ reinforced Reload with Tri-Staple™ Technology 60 mm combinado com Signia™ Stapling System, Covidien, Tóquio, Japão). O cartucho preto, permitindo uma altura de grampo pós-disparo de 4,0–5,0 mm, foi usado, e a compressão pré-disparo foi realizada rotineiramente. Posteriormente, a raiz da veia esplênica foi circundada e dividida usando um grampeador triplo (carga de camelo Endo-GIA™ de 45 mm). Finalmente, os vasos esplênicos distais foram divididos usando um grampeador de fileira tripla (45 mm Endo-GIA™ camel load) após levantá-los com uma fita de pano. Após a remoção do espécime ressecado, um dreno de sucção fechado foi colocado nos espaços peripancreático e/ou subfrênico esquerdo.
Transição da contagem de plaquetas pós-operatória e do volume esplênico após a cirurgia.
2 DISCUSSÃO
Os cursos clínicos dos três casos pediátricos de NPS destacaram a viabilidade técnica e oncológica do Lap-WT, enfatizando sua capacidade de ressecção com margem negativa, ao mesmo tempo em que atenuam as complicações pós-operatórias associadas à ressecção de vasos esplênicos em casos pediátricos de NPS.
Uma preocupação significativa associada ao Lap-WT envolve complicações pós-operatórias, notavelmente infarto esplênico e o potencial desenvolvimento de varizes perigástricas, particularmente em casos pediátricos. Infartos esplênicos pós-operatórios não foram observados em nosso estudo. Inicialmente, o suprimento colateral primário após a ressecção do vaso esplênico, conforme descrito no relatório original do procedimento de Warshaw, era considerado proveniente dos vasos gástricos curtos. No entanto, investigações experimentais e clínicas subsequentes identificaram a artéria e a veia gastroepiploica esquerda como os vasos colaterais primários para o baço após o procedimento de Warshaw. Portanto, é crucial dissecar o parênquima pancreático meticulosamente do ponto de bifurcação dos vasos esplênicos distais que abrangem a raiz da artéria gastroepiploica esquerda no hilo esplênico durante o Lap-WT. foram os primeiros a relatar dois casos pediátricos de SPN submetidos a Lap-WT, com um acompanhamento médio de 23 meses após a cirurgia, em todo o mundo. O procedimento cirúrgico enfatizou a importância crucial de preservar a vasa brevia, especificamente os vasos gástricos curtos, para manter a perfusão do baço. No entanto, em sua série de casos, ambos os pacientes desenvolveram infarto esplênico central pós-operatório, com tomografias computadorizadas pós-operatórias mostrando uma redução no volume do baço de 65% e 74% em comparação com o volume pré-operatório, provavelmente devido à atrofia esplênica resultante do infarto esplênico focal. No Lap-WT, nossa abordagem cauda-primeiro prioriza a dissecção meticulosa do parênquima da cauda pancreática do hilo esplênico para isolar precisamente os vasos esplênicos distais durante os estágios cirúrgicos iniciais. Essa técnica facilita a preservação de ambas as raízes da artéria gastroepiploica esquerda e da artéria gástrica curta, permitindo uma divisão mais precisa do grampeador dos vasos esplênicos distais. Até onde sabemos, este é o primeiro relato de Lap-WT em pacientes pediátricos em que a perfusão esplênica foi mantida com sucesso sem qualquer ocorrência de infarto esplênico, conforme confirmado por tomografias computadorizadas pós-operatórias.
No contexto da seleção da abordagem cirúrgica para SPN pediátrico localizado no pâncreas do lado esquerdo, a DP laparoscópica com preservação dos vasos esplênicos (Lap-SVP) surge como uma alternativa de procedimento viável para Lap-WT para SPN pediátrico. No entanto, ainda há controvérsia sobre qual abordagem cirúrgica é superior em termos de aspectos técnicos e resultados oncológicos para SPN pediátrico. Dado o potencial para tipos altamente malignos de SPN, referidos como SPN de alto grau mesmo em SPN pediátrico, que exibem características patológicas distintas envolvendo invasão linfática e/ou venosa, Lap-SVP pode implicar o risco de liberação inadequada da margem cirúrgica, particularmente em casos de SPN grande com envolvimento dos vasos esplênicos. Portanto, nossas descobertas sugerem que Lap-WT pode ser considerada em vez de Lap-SVP, mesmo em casos pediátricos de SPN grande com envolvimento tumoral dos vasos esplênicos. Por outro lado, Lap-WT é considerado inadequado para SPN grande envolvendo os vasos do hilo esplênico ou aqueles que afetam diretamente o parênquima esplênico ou casos com a presença de pancreatite da cauda pancreática com ou sem pseudocisto localizado no hilo do baço. Mais pesquisas são necessárias para estabelecer a estratégia cirúrgica ideal com base nas características clinicopatológicas para SPN pediátrico.
Concluindo, nossos resultados demonstram que Lap-WT é uma abordagem tecnicamente viável e ontologicamente segura para pacientes pediátricos com NPS, permitindo ressecção com margem negativa e minimizando complicações associadas às ressecções de vasos esplênicos.
