cirurgia laparoscópica

Resumo

A cirurgia laparoscópica tem sido amplamente adotada e novas inovações técnicas, procedimentos e conhecimento baseado em evidências estão surgindo persistentemente. Esta revisão documenta os principais avanços recentes na cirurgia laparoscópica. Uma busca no PubMed foi feita para identificar avanços recentes neste campo. Revisamos os dados recentes sobre ensaios randomizados neste campo, bem como artigos de revisão sistemática. A colecistectomia laparoscópica é o procedimento mais frequentemente realizado, seguido pela cirurgia bariátrica laparoscópica. Embora as lesões do ducto biliar sejam relativamente incomuns (0,15%–0,6%), a colangiografia intraoperatória ainda desempenha um papel na redução do custo do litígio. A cirurgia bariátrica laparoscópica é a cirurgia gastrointestinal laparoscópica mais comumente realizada nos EUA, e a fundoplicatura de Nissen laparoscópica é o tratamento de escolha para doença do refluxo gastroesofágico intratável. Ensaios randomizados recentes demonstraram que a ressecção laparoscópica de câncer gástrico e colorretal são procedimentos seguros e oncologicamente corretos. A cirurgia laparoscópica também foi amplamente desenvolvida em cirurgia hepática, pancreática, ginecológica e urológica. Recentemente, SILS e cirurgia robótica penetraram em todas as especialidades de cirurgia abdominal. No entanto, a medicina baseada em evidências não conseguiu mostrar grandes vantagens em SILS, e a desvantagem da cirurgia robótica são os altos custos relacionados à compra e manutenção da tecnologia. A cirurgia laparoscópica se tornou bem desenvolvida nas últimas décadas e é a escolha de tratamento em cirurgia abdominal. Técnicas de SILS e cirurgia robótica desenvolvidas recentemente são promissoras, mas seus benefícios ainda precisam ser determinados.

Introdução

Desde que a primeira colecistectomia laparoscópica (CL) foi realizada por Philippe Mouret em 1987, a laparoscopia trouxe uma tremenda revolução na cirurgia abdominal. Avanços na tecnologia e aumento da experiência revolucionaram o gerenciamento de condições que exigem cirurgia, tanto eletiva quanto emergencial. Recentemente, muitos ensaios demonstraram resultados oncológicos e orientados ao paciente semelhantes para cirurgia laparoscópica de câncer como para cirurgia aberta. Enquanto isso, SILS e tecnologia robótica entraram gradualmente neste campo. No entanto, ainda há uma falta de evidências abrangentes para orientar cirurgiões e pacientes em cirurgia laparoscópica avançada. Portanto, resumimos os ensaios clínicos randomizados (RCT) disponíveis e artigos de revisão sobre tópicos cirúrgicos relacionados à cirurgia laparoscópica da última década. Esta revisão permitirá que os cirurgiões laparoscópicos desenvolvam suas habilidades, bem como futuros RCT, em uma base sólida de informações.

Fisiologia e Comparação com Cirurgia Aberta

Em um estudo randomizado comparando bypass gástrico em Y de Roux (LRYGB) aberto e laparoscópico, Nguyen et al. realizaram estudos extensivos sobre as mudanças fisiológicas durante a cirurgia laparoscópica. De fato, eles confirmaram que o LRYGB reduziu a internação hospitalar, diminuiu o tempo de recuperação, diminuiu o número de lesões da parede abdominal e reduziu o tempo operatório; também, descobriram que não houve perda de peso significativa durante (até) 3 anos de avaliação de acompanhamento. No entanto, alguns efeitos adversos foram encontrados, incluindo bypass gástrico laparoscópico resultando em diminuição da produção de urina intraoperatória, elevação pós-operatória transitória de enzimas hepáticas e diminuição do fluxo venoso femoral. Essas mudanças biológicas podem ter resultado de hipertensão intra-abdominal causada por pneumoperitônio, que pode influenciar a função respiratória e dos órgãos abdominais. Essas descobertas destacam a importância de evitar tempo operatório prolongado em pacientes mais velhos, mais obesos e em pacientes com doença renal crônica ou hemodinâmica instável.

As vantagens da cirurgia laparoscópica sobre a cirurgia aberta também foram confirmadas em diferentes campos, como úlcera péptica perfurada, pancreatectomia distal e hepatectomia. Um benefício adicional da cirurgia laparoscópica é a diminuição do risco de tromboembolismo venoso pós-operatório. Na cirurgia colorretal, a taxa de tromboembolismo venoso na cirurgia aberta foi significativamente maior do que na cirurgia laparoscópica (2,9% vs 1,2%, P < 0,001) 19. Acredita-se que a redução seja o resultado da mobilização precoce após a cirurgia laparoscópica. Além disso, embora o pneumoperitônio de dióxido de carbono aquecido não tenha apresentado nenhuma vantagem, a administração intraoperatória de anestesia local reduziu a dor pós-operatória.

Colecistectomia laparoscópica

LC é a cirurgia laparoscópica mais comum realizada por cirurgiões gerais. LC agora pode ser realizada em cálculos de ducto biliar comum de emergência e concomitantes. Diferentes abordagens de tratamento para cálculos concomitantes de vesícula biliar e cálculos de ducto biliar comum podem parecer equivalentes, mas o tratamento em um estágio pode proporcionar uma estadia hospitalar mais curta. No entanto, a incidência de lesão do ducto biliar permaneceu ligeiramente maior do que na cirurgia aberta (aproximadamente um em cada 200 procedimentos em LC vs um em cada 500 casos em cirurgia aberta). Apesar deste fato, LC continua sendo o tratamento de escolha porque oferece menos dor pós-operatória, estadia hospitalar mais curta, melhor cosmese e maior satisfação do paciente. Embora a incidência de lesão do ducto biliar em LC seja muito baixa (0,15%–0,6%), a colangiografia intraoperatória ainda desempenha um papel na redução do custo do litígio.

Cirurgia Bariátrica Laparoscópica

A cirurgia bariátrica laparoscópica se tornou uma das cirurgias abdominais mais comumente realizadas. Nos EUA, o bypass gástrico laparoscópico é o segundo procedimento mais comum (depois da LC) realizado por cirurgiões gerais. Muitos ensaios randomizados provaram a superioridade da cirurgia bariátrica laparoscópica sobre a aberta na redução do comprometimento da função pulmonar pós-operatória, perda de sangue intraoperatória, internação hospitalar, infecção da ferida e taxa de hérnia incisional, além de proporcionar um rápido retorno ao trabalho. A banda gástrica laparoscópica e o bypass gástrico são atualmente as duas cirurgias bariátricas mais comumente realizadas e, e as melhorias tecnológicas melhoraram drasticamente a segurança desta última. Dois ensaios randomizados relataram que o bypass gástrico laparoscópico produziu perda de peso significativamente maior 5 anos após a cirurgia do que a banda gástrica laparoscópica, mas está associado a um tempo operatório mais longo e mais complicações perioperatórias. Para procedimentos bariátricos laparoscópicos mais complicados, Søvik et al. concluíram que a cirurgia de troca duodenal laparoscópica foi associada a maior perda de peso do que o bypass gástrico laparoscópico, bem como a um maior risco de deficiência nutricional. Outra nova cirurgia bariátrica, a gastrectomia vertical laparoscópica (LSG), foi adotada como uma das principais formas de cirurgia bariátrica em uma taxa surpreendente. Dois RCT recentes compararam a eficácia de LRYGB e LSG. Embora Peterli et al. tenham relatado perda de peso semelhante com LRYGB e LSG em 3 meses, Karamanakos et al. Esses resultados coincidem com a tendência crescente em direção à LSG como o principal procedimento cirúrgico bariátrico. A LSG é agora a cirurgia bariátrica mais comumente realizada em muitos países asiáticos devido à sua eficácia e risco reduzido na detecção de câncer gástrico. No entanto, um estudo randomizado recente destacou a superioridade do bypass gástrico laparoscópico sobre a LSG no tratamento do diabetes.

Cirurgia antirrefluxo laparoscópica

Desde o primeiro caso há 20 anos, a fundoplicatura laparoscópica de Nissen se tornou o padrão ouro em cirurgia antirrefluxo para doença do refluxo gastroesofágico intratável. Estima-se que quase 24.000 cirurgias antirrefluxo foram realizadas nos EUA em 2003. Embora a meta-análise tenha concluído que a fundoplicatura parcial resultou em menos reoperações e melhores resultados funcionais, estudos retrospectivos de longo prazo favoreceram a fundoplicatura de Nissen porque ela oferece controle de refluxo superior do que a fundoplicatura parcial. Outra meta-análise também demonstrou que os resultados clínicos após a fundoplicatura laparoscópica de Nissen parecem ser semelhantes, independentemente de os vasos gástricos curtos serem divididos. No entanto, com a introdução de novas fontes de energia, a divisão dos vasos gástricos curtos ainda é recomendada para mobilizar o fundo e reduzir a tensão do fundo. Infelizmente, entre 2,8% e 4,4% dos pacientes submetidos à fundoplicatura laparoscópica podem ter doença recorrente e necessitar de cirurgia de revisão. A cirurgia antirrefluxo de revisão laparoscópica pode ser uma opção eficaz, embora seja tecnicamente desafiadora.

A miotomia de Heller laparoscópica se tornou o tratamento de escolha para acalasia devido à sua alta taxa de sucesso. A fundoplicatura dor anterior após a miotomia de Hellar laparoscópica fornece prevenção adequada dos sintomas de regurgitação, semelhante aos pacientes submetidos à fundoplicatura de Toupet.

Ressecção laparoscópica do câncer gástrico

A gastrectomia laparoscópica para câncer gástrico foi introduzida pela primeira vez por Kitano et al. em 1991, e desde então se tornou um dos tratamentos padrão para câncer gástrico em estágio inicial, bem como para tratamento paliativo , . Ensaios randomizados confirmaram as vantagens da ressecção laparoscópica do câncer gástrico sobre a cirurgia aberta, incluindo menor internação hospitalar, redução da dor pós-operatória e melhor qualidade de vida pós-operatória . De acordo com uma pesquisa recente, a gastrectomia distal assistente laparoscópica com anastomose extracorpórea é o procedimento mais comum realizado na Coreia e no Japão .

A ressecção totalmente laparoscópica do câncer gástrico é viável, mas tecnicamente mais exigente.

Cirurgia Laparoscópica do Cólon e Reto

Desde a primeira cirurgia laparoscópica relatada para câncer colorretal em 1991, a abordagem laparoscópica é agora rotineiramente aplicada a uma ampla gama de doenças colônicas e é uma técnica aceita para ressecção de câncer. Vários grandes RCT foram publicados que apoiam os benefícios de curto prazo da abordagem laparoscópica para ressecção de câncer de cólon e não inferioridade em resultados oncológicos. No entanto, os benefícios não são tão dramáticos quanto o esperado, e os benefícios também são menos certos para ressecções de câncer retal; mais dados estão pendentes. Embora não afete a segurança cirúrgica ou a segurança oncológica, a cirurgia colorretal laparoscópica está associada a uma maior taxa de complicações intraoperatórias do que a cirurgia aberta, e pacientes obesos podem enfrentar maior risco. Essas descobertas destacam a importância de treinar cirurgiões menos experientes e encurtar a curva de aprendizado para cirurgias laparoscópicas avançadas.

Recentemente, NOTES tem sido empregado em cirurgia colorretal, permitindo o uso de orifícios, como a vagina, para extração de espécimes. Outro refinamento técnico tem sido a aplicação da colectomia laparoscópica SILS. A cirurgia laparoscópica assistida por robô do cólon e reto também é uma tecnologia emergente; ela oferece maior destreza, melhor visão operatória e ergonomia ideal. Mais estudos são necessários para avaliar os resultados oncológicos e orientados ao paciente dessas novas tecnologias.

Cirurgia Pancreática Laparoscópica

Avanços recentes em tecnologia e técnicas permitiram que a cirurgia laparoscópica fosse aplicada em casos envolvendo várias doenças pancreáticas. A ressecção pancreática distal laparoscópica, relatada pela primeira vez por Gagner em 1996, ganhou ampla aceitação devido à sua facilidade técnica e ausência de anastomose.

Cirurgia Hepática Laparoscópica

Desde a primeira ressecção hepática laparoscópica relatada por Gagner et al. em 1992, a ressecção hepática laparoscópica tem sido lenta para se popularizar devido às suas dificuldades técnicas. Com as recentes melhorias nas técnicas e equipamentos laparoscópicos, a ressecção hepática laparoscópica tem sido relatada como superior à cirurgia aberta em termos de resultados perioperatórios. Além disso, não compromete os resultados oncológicos. No entanto, a cirurgia hepática laparoscópica ainda precisa ser estabelecida como uma alternativa segura e eficaz à ressecção hepática aberta e para carcinoma hepatocelular. Uma meta-análise recente descobriu que uma combinação de cirurgia laparoscópica e ablação por radiofrequência para o tratamento de metástase hepática colorretal pode melhorar o resultado da ablação por radiofrequência aberta e é superior à ressecção hepática em 5 anos de sobrevida.

SILS

Com o sucesso da laparoscopia em cirurgia abdominal durante a última década, um dos avanços mais recentes no campo requer apenas um ponto de entrada, normalmente no local umbilical. A SILS foi descrita na literatura usando uma série de termos, incluindo cirurgia laparoscópica de incisão única (SILS), cirurgia laparoscópica de portal único, cirurgia de acesso de portal único e cirurgia transumbilical ou laparoendoscópica de sítio único. Há um interesse crescente na SILS tanto como uma alternativa à laparoscopia tradicional quanto como um complemento à cirurgia robótica. Quase todos os tipos de cirurgia abdominal laparoscópica usando a abordagem de sítio único foram relatados, e os dados comparativos estabeleceram a segurança da SILS em todas as especialidades cirúrgicas, incluindo cirurgia ginecológica e urológica. Foi relatado que a redução no número de portas oferece vários benefícios em comparação à cirurgia laparoscópica convencional, incluindo melhores resultados estéticos, dor reduzida, tempo reduzido para recuperação e menor internação hospitalar. Outros benefícios potenciais estão relacionados à redução de complicações associadas à porta, como hérnias, lesões traumáticas vasculares e de tecidos moles durante a inserção do trocarte e lesões nervosas. No entanto, a maioria das séries relatadas envolveu evidências de nível IV 86. Dados clínicos de nível I e ​​II sobre os benefícios da cirurgia de SILS estão faltando. Alguns ensaios randomizados recentes em muitos campos cirúrgicos falharam em detectar benefícios significativos para SILS além da cosmese. Isso nos lembra da história da cirurgia minilaparoscópica na última década. Embora possamos obter uma cirurgia minimamente invasiva quase sem cicatrizes usando cirurgia minilaparoscópica, outros ensaios randomizados falharam em detectar qualquer benefício para este procedimento. O entusiasmo pela cirurgia minilaparoscópica acabou desaparecendo. Portanto, o futuro da SILS ainda precisa ser determinado.

Cirurgia Robótica

Um robô cirúrgico é um sistema controlado por computador que pode auxiliar um cirurgião a usar e manipular instrumentos cirúrgicos. O robô cirúrgico foi inicialmente planejado para permitir o controle remoto (telecirurgia), mas agora é usado na sala de cirurgia para facilitar a cirurgia laparoscópica. Desde que o primeiro sistema cirúrgico robótico foi aprovado nos EUA em 2000, o sistema de robô cirúrgico foi amplamente adotado em quase todos os campos da cirurgia abdominal laparoscópica. Foi estimado que 1395 sistemas robóticos foram instalados em todo o mundo, com 1028 nos EUA e 248 na Europa. Os benefícios da tecnologia robótica incluem a orientação e a destreza aprimoradas, especialmente quando um procedimento requer sutura em pequenos espaços ou facilitação de instrumentos ergonômicos em ângulos. Por muito tempo, a prostatectomia foi o procedimento robótico mais comum. Somente em 2009, aproximadamente 90 000 prostatectomias laparoscópicas assistidas por robô foram realizadas, em comparação com 50 000 em 2007. No entanto, a histerectomia robótica superou a prostatectomia robótica em 2010 em mais de 100.000 casos. Esses dois procedimentos são as duas principais cirurgias robóticas, e os casos superam todos os outros procedimentos robóticos combinados.

Tanto para prostatectomia quanto para histerectomia, a abordagem robótica provou ser melhor do que a cirurgia aberta porque oferece perda sanguínea reduzida, menos dor pós-operatória, melhor cosmese e um retorno mais rápido à atividade física. No entanto, a abordagem robótica não provou ter benefícios claros sobre a abordagem laparoscópica em cirurgia abdominal. A maioria dos estudos mostrou algumas desvantagens significativas para a abordagem robótica, especificamente maior tempo operatório, maior custo e flexibilidade reduzida. No entanto, existem algumas vantagens potenciais, como melhor sobrevida, melhor qualidade de vida e menores custos a longo prazo. Por exemplo, a prostatectomia robótica pode oferecer melhor continência e potência. Além disso, novos avanços na tecnologia podem diminuir o custo dos robôs e aumentar a aplicação em SILS ou NOTES. Outra vantagem potencial é a curva de aprendizado supostamente mais curta para a abordagem robótica em comparação com a cirurgia laparoscópica "pura".

Embora a maioria das análises tenha mostrado que a cirurgia robótica não é custo-efetiva, isso não parece ter afetado a utilização, que tem aumentado anualmente. O futuro da cirurgia robótica é promissor, mas como as mudanças no clima da assistência médica impactarão o uso da robótica ainda não foi determinado.

Conclusão

Desde que a primeira LC foi realizada há 25 anos, a cirurgia laparoscópica se tornou o procedimento de escolha para quase todos os tipos de cirurgia abdominal, e centenas de milhares de artigos científicos foram publicados sobre o tópico. Evidências de nível I indicando a superioridade da cirurgia laparoscópica sobre a alternativa aberta foram fornecidas para uma variedade de procedimentos, incluindo fundoplicatura para doença do refluxo gastroesofágico, cirurgia bariátrica para obesidade mórbida e cirurgia colorretal. Recentemente, a cirurgia laparoscópica avançada também foi estendida para hepatectomia, pancreatectomia, urologia e ginecologia. No entanto, deve-se ter cautela em pacientes que correm o risco de aumento da pressão abdominal durante a cirurgia laparoscópica. As tecnologias SILS e robótica desenvolvidas recentemente são favoráveis, mas estudos adicionais são necessários para avaliar suas vantagens.